L’Asma

L’asma è tra le prime 100 cause di ricovero ospedaliero, si stima che nel mondo ci siano più di 300 milioni di pazienti, di cui 3 milioni in Italia.
Secondo le ultime stime nei prossimi 25 anni i pazienti dovrebbero aumentare di un terzo mentre la gravità della malattia dovrebbe diminuire perché il paziente assume i farmaci sintomatici broncodilatatori “al bisogno” e antinfiammatori “giornalieri” con più regolarità. L’informazione sulla malattia verso i pazienti, le famiglie e non solo, avviene attraverso vari “canali”: opuscoli, schede, internet. Di conseguenza è maggiore l’attenzione e consapevolezza nell’adottare e utilizzare gli strumenti di prevenzione e di gestione: allontanamento dai fattori irritanti e scatenanti, il corretto utilizzo dei farmaci; ma c’è ancora molto da fare!

L’elevata prevalenza della malattia, specialmente in età pediatrica, le difficoltà e il ritardo della diagnosi, l’uso non corretto e appropriato dei farmaci conducono ancora spesso dal medico, in ospedale e non solo. Quindi se non si interviene in modo strutturato si innesca il circolo vizioso. I sintomi, caratteristici dell’asma e della malattia cronica, diventano più frequenti e/o giornalieri.
Questo è il motivo per cui l’asma è diventata una situazione cronica con enorme impatto sanitario, economico e sociale.
I costi diretti dell’asma sono da attribuire all’assistenza del medico di famiglia, ai farmaci e ai dispositivi di erogazione, alle spese per gli esami diagnostici, all’assistenza ospedaliera (pronto soccorso, ricovero, day hospital).
Si calcola che questi costi, in Italia, costituiscano circa il 2% della spesa sanitaria nazionale.
Ai costi per arrivare alla diagnosi (prove allergiche, spirometria, esami ematochimici specifici) si devono aggiungere i costi  per la perdita del profitto scolastico, il tempo delle persone coinvolte per accudire  un bambino assente da scuola. Di conseguenza si ha perdita di produttività per assenze lavorative e per recarsi alle visite mediche programmate e che possono diventare urgenti con evidenti ripercussioni sulle relazioni.
A queste spese purtroppo si aggiungono ulteriori costi a carico del bambino e della famiglia, oggi ancora poco calcolabili e quindi purtroppo sottovalutati dalla comunità: la limitazione delle attività quotidiane, delle gite scolastiche, delle vacanze, del tempo libero e delle attività sportive.

L’asma è una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree caratterizzata soprattutto da:

• Episodi di difficoltà respiratoria, respiro sibilante, tosse e senso di costrizione toracica;
• Ostruzione bronchiale (reversibile spontaneamente all’inizio dei sintomi, purtroppo spesso sottovalutati, e/o dopo trattamento con farmaci appropriati).

Gli attacchi asmatici sono episodici ma tendono a ripresentarsi soprattutto quando non vengono riconosciuti o curati con farmaci non adeguati.
L’inizio della crisi d’asma è un evento che oggi si deve conoscere, imparare a gestire e controllare senza paura.
I sintomi che solitamente “avvisano” che sta per arrivare una crisi d’asma sono: la tosse, specialmente di notte o al mattino, la difficoltà respiratoria, il respiro sibilante e il senso di costrizione toracica.
Questi disturbi possono comparire a riposo o dopo sforzo fisico.

No, non tutti i bambini con respiro sibilante hanno l’asma.
La maggior parte dei bambini che sviluppano “respiro sibilante” dopo i 5 anni possiamo considerarli asmatici.
Tuttavia, la diagnosi di asma in bambini più piccoli di questa età spesso non è molto chiara, richiede più visite, terapie anche senza giovamento che mettono anche a dura prova il medico.
Il respiro sibilante episodico e la tosse sono comuni in bambini che non hanno l’asma, specialmente di età inferiore ai 3 anni.
Quanto più piccolo è il bambino e maggiore è la possibilità di diagnosi alternativa all’asma che giustifichi il respiro sibilante che si ripresenta (settimanalmente, mensilmente, periodicamente, occasionalmente).
Questi sintomi dovrebbero essere curati con farmaci antinfiammatori e broncodilatatori piuttosto che con antibiotici verificandone e sorvegliandone l’efficacia (risposta terapeutica e diminuzione degli episodi) sotto controllo medico.

Fattori individuali: predispongono l’individuo all’asma

• Predisposizione genetica e atopia
• Iperreattività delle vie aeree
• Sesso
• Razza/etnia
• Obesità (secondo le ultime acquisizioni)

Fattori ambientali:

• aumentano la possibilità di sviluppare asma in soggetti predisposti
• scatenano le crisi e ne favoriscono la persistenza
• Allergeni
• Fumo di tabacco attivo e passivo
• Inquinamento atmosferico
• Infezioni delle vie respiratorie
• Fattori socio-economici
• Numerosità del nucleo familiare
• Abitudini alimentari e farmaci
• Stile di vita (prevalentemente ambienti interni)

I più comuni fattori di rischio sono rappresentati dagli allergeni:

Allergeni domestici

• acari (presenti nei materassi, coperte e mobili imbottiti)
• animali a pelo (cane e gatto)
• scarafaggi
• miceti (alternaria)

Allergeni degli ambienti esterni

• piante erbacee (graminacee, urticacee, composite, ecc…) ed arboree (oleacee, betulacee, ecc..)
• altri animali (cavallo),

Individuare i fattori di rischio che possono “alimentare” la malattia e scatenare le crisi è importante,  per attuare interventi e strategie mirate a prevenirla e controllarla.
Ottenere e mantenere il controllo dell’asma vuole dire ridurre o eliminare l’utilizzo dei farmaci broncodilatatori al bisogno, ridurre a un dosaggio più basso e/o sospendere i farmaci giornalieri, seguendo un piano terapeutico “gestito e aggiornato” del medico.

Nel 70-80% dei pazienti con asma è presente la rinite, un fattore di rischio per la comparsa e lo sviluppo di asma.
Entrambe le malattie presentano un comune processo infiammatorio.
Oggi l’informazione sull’asma deve comprendere anche quella sulla rinite. E’ necessario dedicare tempo e risorse utilizzando strumenti di informazione per consentire al paziente di acquisire conoscenza e consapevolezza dell’importanza di prevenire, curare e mettere “sotto controllo” anche la mucosa nasale.
I farmaci per la rinite sono prevalentemente sotto forma di spray, farmaci al bisogno (antistaminici) e giornalieri (cortisonici).

L’asma, quasi sempre, può essere diagnosticata sui sintomi e sul miglioramento di questi utilizzando farmaci broncodilatatori (a breve durata d’azione).
La presenza di questi segni e sintomi dovrebbe “ instradare” il medico a sospettare l’asma:
– Respiro sibilante o fischi respiratori, specialmente nei bambini (un esame obiettivo auscultatorio del torace negativo non esclude l’asma).

– Presenza nella storia di uno dei seguenti sintomi:

• tosse, che peggiora specialmente di notte;
• ripetuti episodi di respiro sibilante;
• ripetuti episodi di difficoltà di respiro;
• ripetuti episodi di senso di costrizione toracica;
• sintomi che si presentano o peggiorano di notte, risvegliando il paziente/bambino.
• sintomi che si presentano o peggiorano in alcune stagioni.
• il bambino presenta eczema, rinite, storia familiare di asma o di altre malattie allergiche;

– I sintomi che peggiorano in presenza di:

• animali con pelo;
• inquinanti chimici;
• cambiamenti di temperatura;
• acari della polvere domestica;
• esercizio fisico;
• pollini;
• infezioni respiratorie virali;
• fumo;
• emozioni intense.

Questi sintomi rispondono alla somministrazione dei farmaci broncodilatatori (antiasmatici).

La spirometria cioè la misurazione della funzione respiratoria, permette di confermare la diagnosi, valutarne la severità, la reversibilità e le variabilità dell’ostruzione bronchiale.
Un incremento del FEV1 (Volume Espiratorio al primo secondo) > del 12% dopo somministrazione di un farmaco broncodilatatore quasi sempre conduce alla conferma della diagnosi.
Il Picco di Flusso Espiratorio (PEF) consente di misurare la capacità respiratoria del bambino, può dare un contributo alla diagnosi e al monitoraggio dell’asma.
E’ uno strumento di facile utilizzo ma deve essere spiegato e motivato come strumento di monitoraggio. Il medico lo consiglia con una misurazione giornaliera (mattino, sera e al bisogno). Praticamente: prima di utilizzare il PEF è necessario posizionare l’indicatore sullo zero, stare in piedi e chiudere bene le labbra intorno al boccaglio, successivamente si soffia nel boccaglio quanto più forte e rapidamente possibile. Si prende nota del risultato, in numero (es 300, 320…) visibile dall’indicatore e lo si riporta a zero, la misurazione va ripetuta altre due volte.
Sul diario si scrive il valore migliore ottenuto (quello più alto).
I valori ottenuti devono essere confrontati con quelli dei giorni precedenti e integrati nella gestione (evento acuto e monitoraggio a breve e lungo termine).

Ulteriori contributi diagnostici utilizzabili nei bambini sono rappresentati da:

• Registrazione di un diario per raccogliere i sintomi e i valori del PEF (utilizzabile in bambini sopra i 5 anni);
• Prove allergiche cutanee (prick-test) e/o il dosaggio delle IgE specifiche (es. acari, graminacee…) nel siero possono aiutare ad identificare fattori di rischio e consigliare appropriate misure di controllo ambientale.

È importante instaurare uno stretto rapporto di collaborazione medico-paziente allo scopo di ottenere il controllo della malattia modificando la terapia secondo lo schema terapeutico proposto puntando decisamente alla qualità di vita.
Un approccio graduale farmacologico per raggiungere e mantenere il controllo dell’asma dovrebbe tener conto della sicurezza dei farmaci, dei potenziali effetti collaterali e dei costi.
I farmaci sintomatici, broncodilatatori a breve durata d’azione si utilizzano per contrastare i sintomi acuti: la tosse, il respiro sibilante, il senso di costrizione toracica e la difficoltà respiratoria.
I farmaci giornalieri “di controllo” vanno assunti per controllare i sintomi, migliorare la funzionalità polmonare e prevenire le crisi. Devono essere prescritti dal medico che, di solito dopo 6 settimane/3 mesi, decide di aumentarli, diminuirli o sospenderli in base all’andamento e al controllo dell’asma.
La via di somministrazione da preferire è quella inalatoria perché i farmaci si depositano e agiscono “localmente” nelle vie aeree ottenendo l’effetto terapeutico immediato sia per i farmaci sintomatici sia per i farmaci di controllo.
La via topica o aerosolica consente di minimizzare o evitare gli effetti collaterali.
I farmaci “inalatori” sono disponibili sotto forma di: spray predosati in bombolette pressurizzate, erogatori a polvere secca, aerosol nebulizzati. Quando si utilizzano gli aerosol predosati in bombolette pressurizzate bisogna associarli a un distanziatore adeguato all’età del paziente per aumentare la quantità di farmaco nelle vie respiratorie, ridurre l’assorbimento sistemico e gli effetti collaterali: l’aumento dei battiti cardiaci (tachicardia) per i farmaci broncodilatatori, la candidosi orale per i farmaci cortisonici.

Il monitoraggio è cruciale per ottenere e mantenere il controllo della malattia.
Di conseguenza, i pazienti/bambini dovrebbero essere rivalutati ogni 4-6 settimane per due volte dopo la visita iniziale, ciò consente di poter stabilire il livello di controllo dell’asma prescrivendo i farmaci alla dose più bassa minimizzando gli effetti collaterali e i costi.
Successivamente è necessario rivalutare il paziente/bambino ogni 3-6 mesi.
Dopo una crisi di asma la visita va programmata entro 4-6 settimane.
Il monitoraggio (dopo 3-6 mesi) è necessario anche dopo che il controllo è stato raggiunto e i farmaci giornalieri sospesi poiché l’asma è una malattia variabile.

L’informazione e l’educazione associate ai piani d’azione scritti, in base anche alla nostra esperienza ventennale, si dimostrano efficaci e fondamentali nel ridurre le crisi, controllare l’asma e migliorare la qualità di vita rendendo soprattutto consapevoli autonome e sicure le famiglie.
La formazione del paziente e della sua famiglia è basata sulla collaborazione tra paziente e operatore sanitario, con revisioni e rafforzamenti strutturati.

• L’obiettivo è l’autogestione guidata – “dare al paziente/famiglia” gli strumenti e la capacità di tenere sotto controllo la malattia;
• Gli interventi informativi/formativi possono essere individuali, di gruppo utilizzando materiale cartaceo, video, informatico e multimediale.

Uno strumento utile è la partecipazione a corsi di educazione all’asma per famiglie. Sono corsi della durata di 3 incontri nei quali i piccoli pazienti e i loro genitori seguono percorsi distinti nelle modalità e negli obiettivi.

Gli obiettivi educativi per i genitori sono rappresentati da:

• Far conoscere i fattori di rischio generali e specifici;
• Ridurre l’esposizione ai fattori di rischio;
  • Fumo attivo e passivo
  • Inquinanti ambientali
• Modificare abitudini di vita non corrette (obesità);
• Aumentare l’adesione e la consapevolezza alla terapia;
• Migliorare l’autogestione ed il controllo;
• Aumentare la soddisfazione e la sicurezza.

Gli obiettivi educativi per i bambini/ragazzi sono differenti in base all’età. Questo è uno dei motivi per cui i corsi sono programmati in base all’età dei piccoli pazienti.
L’obiettivo per i bambini di età inferiore ai 5-6 anni è quello di far cominciare a familiarizzare il bambino con l’asma, attraverso favole e giochi a tema.
L’obiettivo per i bambini di età superiore ai 6 anni è quello di acquisire cognizioni specifiche sull’asma.
Il bambino informato, infatti, vive l’asma con meno ansia e paura. I bambini grandi possono cominciare ad autogestirsi, senza dimenticare di coinvolgere i genitori e più in generale gli adulti che gravitano attorno a loro (insegnanti, educatori, allenatori ecc.).
Da un punto di vista psicologico, l’importanza di questi corsi per il bambino e per i sui genitori è molteplice in quanto:

• rendono possibile l’incontro e il confronto con dei pari che vivono la stessa situazione;
• offrono l’opportunità di “parlare” del proprio vissuto rispetto alla malattia e contemporaneamente di conoscerne gli aspetti.
• rendono le famiglie consapevoli di essere “soggetto attivo e protagonista” della malattia, nel controllare l’asma perché  acquisiscono gli strumenti per gestirla e controllarla.